Prótesis nasales: alternativa de manejo para casos especiales

Nasal prosthesis: alternative management for special cases

Omar A. Gutiérrez G., MD*

RESUMEN

Existen casos clínicos especiales en los cuales por diferentes causas se presentan pérdidas parciales o totales de la pirámide nasal, generando alteraciones físicas, funcionales y psicológicas, muchas de ellas de difícil manejo con reconstrucción quirúrgica (por la complejidad del caso o por las causas que generan estas alteraciones) y en otras obteniendo resultados poco satisfactorios luego de varios tiempos quirúrgicos. Para estos pacientes se propone como una opción terapéutica adicional la rehabilitación con prótesis faciales, las cuales elaboradas de manera individual y personalizada logran rehabilitar apropiadamente diferentes alteraciones de las estructuras de la cara. El presente artículo propone esta opción terapéutica exponiendo los beneficios para situaciones específicas en casos clínicos de difícil manejo por técnicas quirúrgicas reconstructivas tradicionales.

Palabras clave: Prótesis nasal, nariz, reconstrucción, epítesis, prótesis facial.

Otorrinolaringólogo Hospital Universitario de La Samaritana. Bogotá, D.C. - Colombia. Instructor Otorrinolaringología Universidad del Rosario y Universidad de La Sabana. Formación Especial en Elaboración y Adaptación de Prótesis Faciales.

ABSTRACT

There are special clinical cases, which from different causes have partial or total loss of the nasal pyramid, creating physical, functional and psychological changes. Many of them are difficult to manage with surgical reconstruction (by the complexity of the case or the causes of these changes) and others because of poor results obtained after several surgical times. For these patients, facial prosthesis are proposed as an additional therapeutic option for rehabilitation. They are individually and personalized elaborated in order to properly rehabilitate different facial alterations. This article proposes this therapeutic option outlining the benefits to specific situations in clinical cases difficult to manage by traditional reconstructive surgical techniques.

Key words: Nasal prosthesis, nasal reconstruction, epithesis, facial prosthesis.

INTRODUCCIÓN

La reconstrucción quirúrgica de estructuras faciales es aceptada como tratamiento estándar para la reparación de tejidos óseos y tejidos blandos en pacientes que presentan alteraciones de diversas causas, sean congénitas, traumáticas (incluidas las quemaduras), oncológicas, entre otras; sin embargo, en algunas ocasiones se encuentra que este tipo de tratamiento tiene alta morbilidad, requiere de múltiples tiempos quirúrgicos o de antemano se conoce que los resultados no serán los esperados debido a factores no controlables por parte del paciente ni del equipo médico tratante. Por otra parte al hacer reconstrucciones quirúrgicas amplias, que comprometan varios segmentos faciales, no se podrá predecir completamente el resultado final de estos casos, lo cual en algunas ocasiones podrá ocasionar conflicto en relación con las expectativas que el paciente tiene en relación con su reconstrucción facial.

Ante esta perspectiva existe la posibilidad de ofrecer la rehabilitación de diversas estructuras de la cara utilizando una prótesis facial que elaborada de manera personalizada pueda suplir las necesidades de cubrimiento del defecto facial, tratando de lograr lo mas aproximadamente posible un camuflaje de este sin necesidad en muchos casos de requerirse procedimientos quirúrgicos mayores, siendo posible el hacer modificaciones a la prótesis, eliminando la morbilidad para el paciente, dando en algunos casos funcionalidad a ciertas actividades y pudiendo en la mayoría de casos predecir el resultado final.

Sin embargo, no todos los defectos faciales son apropiados para ser manejados en primera instancia con prótesis faciales y siempre se deberá estudiar la posibilidad inicial de ofrecer una reconstrucción quirúrgica, principalmente para aquellos pacientes que tengan grandes posibilidades de mejoría por esa vía, reservando la adaptación de una prótesis como una alternativa para casos especiales.

HISTORIA

Diversos hallazgos arqueológicos han permitido establecer algunos materiales con diversas formas adaptados a estructuras del cuerpo humano teniendo muy probablemente como finalidad el remplazar algunas estructuras corporales que por múltiples causas hayan presentado lesión, deformidad, ausencia o amputación; algunos ejemplos son los hallazgos que datan del año 3000 a.C. de un probable defecto craneofacial adquirido y manejado con materiales inertes adaptados al hueso (láminas de oro y plata) en Perú, tratando de remplazar la morfología de un defecto craneal.

Igualmente algunas momias egipcias (ej. la de Ramsés III) evidencian materiales de origen metálico en cavidades orbitarias demostrando que para la época de las dinastías egipcias (1) ya se manejaba el concepto de lo que hoy denominaríamos “prótesis ocular”. Algunos relatos y documentos de las culturas China e India mencionan el uso de “prótesis” con resinas coloreadas (usualmente de materiales como yeso, algunos minerales, madera entre otros) principalmente para remplazar estructuras anatómicas perdidas durante las guerras. Hacia el año 200 d.C. se elaboraban en China algunas prótesis oculares sobre bases metálicas, tal como lo describe el Dr. Popp en su artículo publicado hacia 1939 en el cual se mencionan estos hallazgos.

Posteriormente hacia el siglo XVI el médico militar Ambroise Paré hace descripciones tanto de reconstrucciones quirúrgicas como de adaptación de elementos similares a prótesis faciales (nasales, pabellón auricular, oculares) fijándolas a la cara a través de elementos metálicos, cuerdas o resinas tipo pegante a fin de mejorar el aspecto de pacientes mutilados (1, 2).

Figura 1. Representación de Ambroise Paré en sus descripciones sobre prótesis nasales y la forma de fijación con cuerdas.

La primera prótesis nasal descrita en la historia corresponde a la usada por el astrónomo danés Tycho Brahé (1546-1601) quien al perder su nariz como consecuencia de la participación en una guerra le fue adaptada una lámina metálica (oro o plata) con una pintura de aceite en su cobertura, a fin de semejar mayor naturalidad, siendo sostenida con elementos adhesivos (3).

Durante los siglos XVII y XVIII se utilizaron múltiples materiales para remplazar estructuras anatómicas perdidas entre las que se pueden contar el papel Maché, marfil, algunos metales (oro, plata), vidrio y porcelana. Igualmente se popularizó en las diferentes escuelas odontológicas la utilización de elementos como el vidrio y se dieron los primeros avances para usar el caucho vulcanizado así como el acetato de celulosa. Se desarrollaron también formas de retención de prótesis faciales con cuerdas, cuero o la adaptación a elementos como alambres, estructuras como “diademas” y anteojos.

Fue también por esta época introducido el concepto de “Materiales termoplásticos” a base de cera por parte del Dr. Tritterman y para finales de los años 1800 e inicios de los años 1900 se introdujo el concepto de la “vulcanización” del caucho para adaptarse al manejo de la rehabilitación facial. Ya en el siglo XX se trabajó en Norteamérica y Europa no solo en el desarrollo de materiales mas compatibles con los tejidos biológicos sino también en el desarrollo de coloraciones que mejorasen el aspecto final de estas prótesis, haciendo mas tolerable el uso de estas por parte de los pacientes que lo requerían. En el siglo XX, durante la década de los sesenta  se descubre en odontología el principio de la oseointegración con el titanio, concepto que posteriormente hacia 1977 se traslada a zonas extraorales y en 1979 se lleva a cabo la colocación de los primeros implantes oseointegrados para retención de una prótesis de pabellón auricular (4, 5), teniendo aplicación este tipo de técnicas en la retención de prótesis auriculares inicialmente pero posteriormente extendiéndose a otras zonas faciales, con lo cual se logra en la actualidad algunas ventajas para la retención de prótesis nasales, auriculares, periorbitarias u orbitarias.

OBJETIVOS PARA EL USO DE LAS PRÓTESIS FACIALES


La rehabilitación con prótesis faciales busca fundamentalmente tres objetivos:

1. Brindar funcionalidad. Encaminada a lograr una adecuada respuesta en ciertas situaciones, ej. Para el caso de prótesis de pabellón auricular: ayudará a soportar anteojos o ayudas auditivas que algunos pacientes requieran; para las prótesis nasales: Servir de soporte para gafas en pacientes que lo requieran, mejorar la direccionalidad del flujo aéreo en casos de arrinias o grandes pérdidas de pirámide nasal, protección de la mucosa nasal expuesta al aire.

2. Lograr simetría y estética. Es aceptado que las estructuras faciales son la presentación ante la sociedad y signo de distinción de cada persona, por lo cual defectos anatómicos que afecten estructuras faciales tendrán gran notoriedad, por ello las prótesis faciales buscan mejorar este aspecto, tratando de “hacer pasar desapercibido” los diferentes defectos faciales de un individuo.

3. Rehabilitación psicológica y autoestima del paciente. La pérdida de estructuras anatómicas (ej. En casos de trauma o cirugías oncológicas) no solo afecta las zonas faciales sino también golpea duramente la esfera psicológica del paciente, llevando a depresión, baja autoestima, aislamiento, ansiedad, etc. En la medida que una prótesis facial logre ser aceptada por el paciente y la familia, brindará altas posibilidades de rehabilitación psicológica y facilitará la resocialización de este individuo a su entorno laboral y social posrehabilitación. En general el nivel de reintegración está directamente relacionado con el grado de aceptación y satisfacción que el paciente tenga con el uso de prótesis maxilofaciales (6).

Figura 2. Imágenes de una prótesis ya terminada, elaborada para adaptación en un caso de amputación completa de pirámide nasal. (vistas laterales y fronto-basal)

¿POR QUÉ ESCOGER UNA PRÓTESIS NASAL COMO ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO?

Si bien las prótesis faciales son elementos diferentes de la anatomía de cualquier ser vivo, tienen la posibilidad de remplazar estructuras faciales de manera relativamente rápida en comparación con los varios tiempos que podrían ofrecer las reconstrucciones quirúrgicas (7), pudiéndose además ver de manera anticipada el resultado con las prótesis y en algunos casos con la posibilidad de modificaciones sin que se deba aumentar la morbilidad de los pacientes por efecto de procedimientos quirúrgicos y evitando igualmente factores que no pueden ser controlados por parte del equipo tratante o el paciente mismo, entre los que se cuentan cicatrización, formación de queloides, posibilidad de infecciones, formación de granulomas, retracciones de tejidos, reabsorción de injertos, movilización de aloinjertos, etc. que pueden presentarse durante el proceso de recuperación propio de tejidos que han sido sometidos a reconstrucciones quirúrgicas.

Las prótesis nasales en general tienen las mismas ventajas e inconvenientes aplicables a las prótesis faciales siendo ellas descritas en las siguientes tablas:

Tanto las indicaciones como los cuidados son comunes para las diferentes estructuras faciales que se remplazan por este tipo de elementos.

Para la rehabilitación con prótesis nasales se requiere en primera instancia tener certeza en que el paciente no tiene posibilidad de reconstrucción quirúrgica o bien que su reconstrucción será bastante compleja y/o de resultados inciertos. Igualmente para aquellos pacientes que por diversas causas requieren de varias etapas de su proceso reconstructivo una prótesis nasal puede ser una alternativa apropiada para cubrir sus defectos y mantener una apariencia aceptable de manera temporal mientras se logra el resultado quirúrgico final.

Tabla 1. Ventajas del uso de prótesis faciales

1. Remplaza apropiadamente la anatomía que difícilmente se puede obtener con procedimientos quirúrgicos.
2. Permite revisión de lechos quirúrgicos cuando se requiera debido a la posibilidad de remoción de la prótesis.
3. Mejora el estado sicológico del paciente que ha sufrido “pérdida de estructuras anatómicas”.
4. Disminuye costos en comparación con múltiples tiempos quirúrgicos reconstructivos.
5.  Permite soluciones temporales a patologías que requieran varios tiempos quirúrgicos o varias etapas de tratamiento.
6. Logra un resultado “predecible” de las estructuras anatómicas a remplazar.
7. Se obtienen resultados finales mas rápidos en comparación con técnicas quirúrgicas reconstructivas. 
8. Disminuye morbilidad en comparación con reconstrucciones quirúrgicas tanto del sitio a tratar como de los sitios donantes de injertos.

Tabla 2. Inconvenientes asociados al uso de prótesis faciales

1. Ausencia de sensibilidad y motricidad.
2. Deterioro de la prótesis y vida útil limitada, las cuales dependerán de los cuidados del paciente.
3. Forma y color pueden no coincidir exactamente o cambios en la coloración a través del tiempo (asociados a la manipulación de la prótesis por parte del paciente o bien por cambios en la coloración de la piel circundante a la prótesis, ej. por exposición solar, uso de maquillaje, etc.).
4. Requiere cuidados tanto de la prótesis como del lecho receptor y seguir algunas recomendaciones específicas.
5. Pacientes pediátricos o de edad avanzada (con limitaciones de motricidad fina o visuales) requieren de ayuda por parte de otras personas para su colocación.

Tablas 1 y 2 tomadas de: Gutiérrez O. Prótesis faciales: alternativa de rehabilitación para niños y adultos. Acta Colombiana de Otorrinolaringología. 2009; 37 (2): 95-102.

Algunos aspectos importantes a considerar cuando se piensa en adaptar una prótesis nasal o del tercio medio facial y del sistema de retención que se utilizará para rehabilitar estos pacientes son:

- Antecedentes de tratamiento de los tejidos nasales que se rehabilitarán (ej. antecedente de irradiación, seguridad en relación bordes de lesiones libres de enfermedad oncológica, colocación previa de implantes o materiales con fines reconstructivos, finalización de tratamientos quirúrgicos reconstructivos, etc.).

- Estado clínico de los tejidos que se encontrarán en contacto con la prótesis y de la zona para adaptación (necesidad de modificaciones futuras, cicatrización completa de tejidos, ausencia de infecciones activas, etc.).

- Evaluar detalladamente los sitios de apoyo de la futura prótesis. - Extensión de la prótesis. - Grado de movilidad de los tejidos que estarán en contacto con la base o los bordes de la prótesis.

- Elementos accesorios a la prótesis nasal que puedan servir de camuflaje (ej. uso de anteojos, cicatrices faciales, surcos, arrugas pronunciadas, etc.).

- Necesidad futura de modificaciones a las zonas que se estarán manejando con estas prótesis, según la enfermedad de base. Estas prótesis nasales podrán ser parciales o totales según sea la extensión de la pirámide nasal y las zonas anatómicas que se van a manejar (Figuras 3 y 4) incluyendo en algunos casos zonas vecinas a la nariz; igualmente se requiere en todos los pacientes conocer muy bien si esta prótesis estará en contacto con la mucosa nasal o con estructuras intranasales, a fin de hacer las modificaciones y adaptaciones necesarias.

Figura 3. Ejemplo de adaptación de prótesis nasal parcial en paciente con resección de local por causas oncológicas y radioterapia posoperatoria, con antecedente de reconstrucción quirúrgica nasal fallida. A, B y C imágenes preadaptación de su prótesis. Imágenes D, E y F muestran al paciente posadaptación de la prótesis nasal.

Existen diferentes sistemas de retención y adaptación de las prótesis nasales entre los que se cuentan:

- Adhesivos: utilizando sustancias antialérgicas variadas se logra una retención apropiada para varios de estos casos.

- Mecánicas: usualmente adaptadas a otros elementos como gafas, se permite mantener un camuflaje apropiado para estas prótesis.

- Anatómico: son prótesis que se ajustarán en el sitio del defecto tomando como soporte algunas estructuras anatómicas del paciente.

- Prótesis implanto-soportadas: se requiere de la colocación de implantes oseointegrados a los cuales posteriormente irá sujeta la prótesis mediante imanes o con sistemas de “barra-clip” (2).

Durante los últimos 30 años ha tenido gran acogida a nivel mundial el uso de implantes oseointegrados para la retención de estas prótesis logrando amplia estabilidad, principalmente para grandes extensiones faciales que deban ser rehabilitadas y pudiéndose utilizar para diferentes causas (ej. quemaduras, traumas, defectos congénitos e incluso pacientes con cáncer) (2, 8, 9) aunque con mayores costos respecto de otros sistemas de retención.

En aquellos pacientes que serán llevados a cirugía con resección parcial o total de su nariz o estructuras vecinas se debe tener en cuenta el tipo de procedimiento a realizar y el estado en el cual quedarán los tejidos a rehabilitar (ej. exposición de mucosas, resecciones faciales amplias, exposición ósea, cubrimientos con colgajos de piel, etc.) para poder planear el tipo de materiales que posteriormente se podrán utilizar en la elaboración de su prótesis facial; se deberá también discutir por parte de todo el equipo de profesionales que intervendrá en el caso, junto con el paciente y la familia, previo a su tiempo quirúrgico (10) incluyendo el tipo de retención que tendrá la prótesis bajo la orientación del profesional que la elaborará, quien debe exponer claramente los beneficios y desventajas de cada uno de estos sistemas, lo cual redundará en una mayor aceptación por parte del paciente en su estado posoperatorio (11) y evitará probables complicaciones en diferentes fases del tratamiento.

Respecto de los implantes extraorales en pacientes con cáncer es bien conocida la utilidad de esta forma de retención para las prótesis nasales tanto para adultos como para niños (12, 13) existiendo sin embargo a nivel mundial diferentes resultados en relación con la oseointegración de estos implantes en pacientes que han requerido radioterapia complementaria a su manejo quirúrgico, encontrando tasas de extrusión en implantes que van desde el 17% hasta el 42% según las series que se revisen (11, 13); sin embargo, son también apreciables los beneficios que se pueden encontrar con la aplicación de oxígeno hiperbárico a estos pacientes en su tiempo perioperatorio, brindando mejores resultados en la oseointegración de estos implantes (14, 15). Igualmente es discutido si la colocación de estos implantes se pueden hacer durante el tiempo quirúrgico correspondiente a la resección de tejido tumoral o durante una cirugía posterior, pudiéndose apreciar beneficios tanto en menor tiempo de espera para la elaboración y adaptación de la prótesis (aproximadamente tres meses posterior a la colocación de los implantes) como en la sobrevida de estos implantes (siempre y cuando la colocación de estos se realice con adecuada técnica quirúrgica) en el mismo tiempo quirúrgico de resección de la patología oncológica (16).

Son mencionados en la literatura médica, además de la técnica quirúrgica, algunos factores sistémicos que son desfavorables para la oseointegración de implantes, entre los cuales se mencionan el tabaquismo, alcoholismo, farmacodependencia, quimioterapia, terapia esteroidea, osteoporosis y diabetes mellitus descompensada (8, 17) los cuales deberán ser tenidos en cuenta a la hora de definir el tipo de retención para la prótesis nasal, particularmente para decidir el uso de implantes oseointegrados (18). Igualmente las prótesis faciales podrán también utilizarse en casos que se requiera rehabilitar mas de una zona de la cara (ej. nariz y región periorbitaria).

Figura 4. Ejemplo de prótesis nasal completa en paciente con resección de patología oncológica previa.- Fotos Cortesía Dra. Hiliana Herrera

ELABORACIÓN Y ADAPTACIÓN DE UNA PRÓTESIS NASAL

Para la elaboración de una prótesis nasal se deberá como se dijo anteriormente definir el sistema de retención que se tendrá con el fin de hacer las variantes correspondientes. Los pasos generales son:

1. Toma de impresión del defecto del paciente.

2. Elaboración de un modelo en cera que repare ese defecto y que será la base para la futura prótesis.

3. Adaptación del sistema de retención al modelo en cera (en caso de ser con sistema de implantes oseointegrados –magnetos, barra-clip–).

4. Elaboración de un molde para la futura prótesis.

5. Obtención de silicona con color ajustada a las características de la piel del paciente.

6. Caracterización y coloración externa de la prótesis.

7. Adaptación final de la prótesis al paciente.

Para el aspecto externo de la prótesis se requerirá tener en cuenta durante su elaboración múltiples aspectos que le den el mayor realismo posible, dentro de los cuales podemos contar la intensidad del color, el brillo, la luminosidad que tendrá esta prótesis en cada una de sus partes, así como también el estado de camuflaje de los bordes de esta (11) para lo cual se deberán utilizar diversos pigmentos y materiales que le puedan reflejar a la prótesis características de absorción y reflexión de la luz similares a las de la piel humana (19).

Existen igualmente técnicas en las cuales para algunos de estos pasos se utilizan programas de computador que permiten realizar de manera mas precisa tanto la planeación quirúrgica como la adaptación de algunos puntos anatómicos que en la mayoría de los casos bien por movilidad de la zona a rehabilitar o bien para buscar mayor precisión en el ajuste y camuflaje son difíciles de trabajar por técnicas convencionales (20-22); sin embargo, se deberá aclarar que en estas prótesis por tener un origen diferente al de los tejidos vivos circundantes podrán ser mas notorios en algunas situaciones de luminosidad o la posición misma del paciente, así como la identificación de los bordes de esta.

La elaboración y adaptación de estas prótesis faciales brindan beneficios en la rehabilitación tanto de niños como de adultos, teniendo en cuenta que factores como la manipulación y los sistemas de retención tendrán consideraciones especiales en las edades extremas de la vida por las características de motricidad fina que tanto niños como adultos mayores usualmente presentan.

PATOLOGÍAS EN LAS CUALES PUEDEN SER ÚTILES LAS PRÓTESIS FACIALES

En general es aceptado que las opciones reconstructivas quirúrgicas a nivel facial sean la primera alternativa en el manejo de un paciente; sin embargo, para algunos casos este tipo de manejo se dificulta dependiendo del origen de la lesión, los factores asociados a su etiología o bien por factores relacionados con el manejo que se debe dar a su enfermedad de base. Entre estas entidades podemos mencionar:

-Enfermedades congénitas. Algunos síndromes craneofaciales incluyen diversos grados de alteración del tercio medio facial, entre los cuales se encuentra el grado extremo de afección nasal como lo es la arrinia (Figura 5). Para aquellos casos en los cuales ha sido fallida la reconstrucción facial o para pacientes quienes por su situación clínica se considere un pobre pronóstico para el manejo quirúrgico, las prótesis faciales podrán ofrecer una posibilidad alta de rehabilitación e incluso en algunos casos podría ser posible adaptar este sistema sin que se requiera de intervenciones quirúrgicas o bien realizando procedimientos limitados en las áreas que se puedan llegar a requerir para lograr un buen resultado.

-Quemaduras faciales. Si bien múltiples tratamientos reconstructivos logran unos resultados satisfactorios, existen algunas situaciones clínicas en las cuales la profundidad de la lesión, la extensión y principalmente la retracción que durante las fases de cicatrización logran los tejidos blandos hace que en varios casos los resultados posoperatorios de reconstrucción no sean los esperados por parte del paciente, en estas situaciones una prótesis facial podría “camuflar” apropiadamente las deformidades alcanzadas por este tipo de lesiones.

-Traumas faciales. Existen traumas faciales extensos con pérdidas de tejidos blandos, avulsiones y necrosis de estos asociados a pérdidas del esqueleto facial y específicamente nasal, para estos casos se requerirán de múltiples cirugías reconstructivas, manejo con colgajos libres o pediculados e incluso e implantes faciales según sea el caso; para estas situaciones las prótesis faciales pueden ser un complemento en el manejo integral de los pacientes coadyuvando en el remplazo de zonas de difícil reconstrucción quirúrgica.

Figura 5. Paciente con arrinia. Imágenes A, B y C muestran el compromiso clínico de su cuadro. Imágenes D y E correspondiente a Tomografía Computarizada con Reconstrucción Tridimensional confirmando el grado de alteración del esqueleto facial.

-Enfermedades granulomatosas. Es frecuente en nuestro medio encontrar pacientes con enfermedades granulomatosas de tipo infeccioso con afección y deformidad importante de la pirámide nasal (ej. lepra, leishmaniasis, tuberculosis) originada en la afección mucocutánea de algunas de estas enfermedades o por afección de los cartílagos y del hueso en otras; para estos casos las reconstrucciones quirúrgicas se recomiendan siempre y cuando exista certeza en el control o erradicación de la enfermedad, siendo en algunos casos difícil de lograr, por lo cual las prótesis nasales se constituyen en una alternativa de rehabilitación no quirúrgica, que ofrece mejoría en el aspecto físico del rostro del paciente con deformidades faciales importantes.

-Entidades oncológicas. En algunos casos la severidad, el tipo de tumor, el grado de extensión y estadificación de estas lesiones requieren de grandes resecciones quirúrgicas e incluso de terapia complementaria (principalmente radioterapia) con compromiso en la vitalidad posterior de los tejidos blandos para futuras reconstrucciones quirúrgicas y grado de lesión de estos tejidos para el manejo de su enfermedad inicial. Igualmente ante casos de exposición de mucosas por efecto de resecciones quirúrgicas, la prótesis facial protegerá estas zonas de los efectos del medio ambiente, independiente de la causa que lo ocasione, inclusive en enfermedades malignas y de muy baja frecuencia de presentación como ciertos tipos de tumores malignos o el granuloma letal de la línea media (23).

Figura 6. Deformidad nasal completa en caso de un paciente con lepra

INDICACIONES PARA EL USO DE UNA PRÓTESIS NASAL

En la Tabla 3 podemos resumir las indicaciones para considerar la adaptación de una prótesis de tercio medio facial y específicamente de la región nasal para las siguientes situaciones clínicas independientemente del sistema de retención que esta prótesis tendrá:


Tabla 3. Indicaciones para el uso de una prótesis nasal

1. Deformidades congénitas mayores, con pobres posibilidades de reconstrucción quirúrgica (ej. arrinias).
2. Reconstrucción quirúrgica nasal fallida por la enfermedad de base o complicaciones derivadas de los tejidos blandos, de aloinjertos o complicaciones propias del esqueleto nasal (ej. secuelas de trauma no corregidos por cirugía, complicaciones posoperatorias infecciosas, necrosis de tejidos o colgajos, extrusiones de injertos o materiales para reconstrucción, etc.).
3. Imposibilidad de reconstrucción quirúrgica en pacientes con traumas nasales severos deformantes (ej. amputación completa de pirámide nasal y estructuras intranasales, compromiso extenso de vertientes nasales y regiones maxilares o frontales, avulsiones extensas de tejidos blandos perinasales, etc.).
4. Pacientes con rinectomía por causas oncológicas en los cuales se requiera continuo seguimiento del lecho quirúrgico o de la zona afectada (ej. necesidad de toma de biopsias futuras, seguimiento de bordes de resección o necesidad de limpiezas continuas de estos tejidos).
5. Pacientes con resecciones nasales por causas oncológicas que requieran a futuro de radioterapia complementaria. En estos casos se deberá estudiar de manera multidisciplinaria a fin de definir claramente la viabilidad de los tejidos blandos posradioterapia con el propósito de determinar el uso de una prótesis nasal o de optar por la reconstrucción quirúrgica.
6. Deformidades amplias de la pirámide nasal por enfermedades granulomatosas en las cuales la corrección quirúrgica no sea posible, bien sea por la extensión de la deformidad o por enfermedad activa y no controlada (en las cuales la reconstrucción quirúrgica tendría pobres resultados).
7. Quemaduras faciales extensas o profundas en las cuales se sospeche pobre viabilidad de estos tejidos para futuras colocaciones de injertos, elaboración de colgajos reconstructivos, adaptación de materiales de osteosíntesis o de implantes subcutáneos.
8. Uso temporal de una prótesis nasal mientras se practica en el futuro reconstrucción quirúrgica nasal definitiva (ej. casos de deformidades traumáticas u oncológicas que requieran de reparación tisular prolongada o de varios tiempos quirúrgicos) a fin de evitar la exposición permanente de mucosas de la cavidad nasal a los efectos del medio ambiente.

Las prótesis faciales requieren de cuidados en el manejo, en el uso y en la manipulación de los mismos evitando el deterioro de su aspecto externo, cambios tempranos en el color o despigmentaciones (24), el humo del cigarrillo podrá igualmente generar manchas en el aspecto externo de la prótesis; igualmente una manipulación inadecuada para su uso podrá generar alteraciones en los bordes, soluciones de continuidad o cambios en el sistema de retención según sea el caso.

En general se conoce de la necesidad de restauración y reparación de las prótesis faciales en períodos de tiempo variables para evitar el deterioro temprano y prolongar la vida útil de estos elementos, aprovechando al máximo su uso. Igualmente se requiere de un mantenimiento apropiado no solo de la prótesis sino de los tejidos que se encuentran en contacto con esta, a fin de evitar irritaciones, lesiones por contacto, eventuales reacciones alérgicas, formación de granulomas, entre otros.

CONCLUSIÓN

Las prótesis del tercio medio facial y particularmente las de la estructura nasal son una alternativa adicional para el manejo de pacientes que por reconstrucción quirúrgica pudiesen presentar resultados poco favorables, bien por la enfermedad de base o bien por la extensión y severidad de las lesiones, siendo posible beneficiar a niños y adultos. Se deberá tener en cuenta una adecuada comunicación entre los diferentes profesionales con el paciente y la familia a fin de explicar claramente los alcances, los cuidados y las limitaciones que pudiesen generar este tipo de manejo para evitar a futuro inconvenientes por el no cumplimiento de las expectativas generadas por esta opción de manejo. Igualmente se deberá tener en cuenta la rehabilitación psicológica de aquellos pacientes con grandes lesiones y su adaptación a su nueva forma de vida con el uso de estas prótesis.

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